Pro občana – pojištěnce vyplývají z titulu jeho účasti v českém systému veřejného zdravotního pojištění určitá práva a četné povinnosti, kdy jednou z těchto povinností je potřeba řešení pojistného vztahu tak, aby dotyčné osobě nevznikl ve zdravotním pojištění problém. Pokud pojištěnec nevěnuje této záležitosti patřičnou pozornost, může se záhy ocitnout v situaci, kdy v dané záležitosti obdrží od zdravotní pojišťovny výzvu nebo sdělení s vyčísleným dluhem na pojistném včetně penále, přičemž obojí je zdravotní pojišťovna povinna ze zákona uplatňovat v rámci desetileté promlčecí doby.   

Osoby účastné v systému

Zdravotní pojištění vzniká osobě, která získala trvalý pobyt na území České republiky narozením, dnem narození. Narozené dítě je pojištěno u té zdravotní pojišťovny, u které je v den narození pojištěna jeho matka. Není-li matka dítěte zdravotně pojištěna podle zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, je dítě pojištěno u té zdravotní pojišťovny, u které je pojištěn otec dítěte v den jeho narození. Zdravotní pojištění dále vzniká například dnem nástupu do zaměstnání u zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky a také získáním trvalého pobytu na území ČR.

Zdravotní pojištění zaniká například dnem:

• a) smrti pojištěnce,
• b) kdy osoba bez trvalého pobytu na území České republiky přestala být zaměstnancem podle § 5 písm. a) z. č. 48/1997 Sb.
• c) ukončení trvalého pobytu na území České republiky

Po dobu pojištění v České republice má osoba dle nařízení Evropské unie č. 883/2004 a 987/2009 nárok na plný rozsah zdravotní péče (hrazených služeb) v ČR a na nezbytnou zdravotní péči ve státech Evropské unie a dále v Norsku, na Islandu, v Lichtenštejnsku, ve Švýcarsku a ve Spojeném království – vše na základě Evropského průkazu zdravotního pojištění vystaveného českou zdravotní pojišťovnou.

Volba zdravotní pojišťovny

Podle aktuálně platného znění ustanovení § 11 odst. 1 písm. a) a § 11a z. č. 48/1997 Sb. lze změnit zdravotní pojišťovnu jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. dni kalendářního pololetí, tedy k 1. 1. nebo k 1. 7. Přihlášku opatřenou podpisem je pojištěnec, jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen podat vybrané zdravotní pojišťovně v průběhu kalendářního pololetí bezprostředně předcházejícího tomu, ve kterém má ke změně zdravotní pojišťovny dojít, nejpozději 3 měsíce před požadovaným dnem změny.

To znamená, že přihláška se podává od 1. 1. do 31. 3., aby byl pojištěnec byl přehlášen k 1. 7. téhož roku, nebo od 1. 7. do 30. 9., aby byl přehlášen k 1. 1. roku následujícího. Ve druhém a čtvrtém čtvrtletí kalendářního roku přihlášku k jiné zdravotní pojišťovně podat nelze. 

Změnit zdravotní pojišťovnu k jiným – než výše uvedeným – datům 1. 1. resp. 1. 7. kalendářního roku může pojištěnec pouze v přesně vyjmenovaných případech. Oproti obecně platné úpravě je pojištěnec oprávněn změnit zdravotní pojišťovnu i ve lhůtě kratší, pokud:

• a) zdravotní pojišťovna, u které je pojištěn, vstoupila do likvidace, nebo
• b) byla nad zdravotní pojišťovnou, u které je pojištěn, zavedena nucená správa, nebo
• c) došlo ke sloučení zdravotních pojišťoven, které se týká i zdravotní pojišťovny, u které je pojištěn,

a to vždy k prvnímu dni 3 kalendářních měsíců následujících po měsíci, ve kterém došlo k události vyjmenované v písmenech a) až c).

Zaměstnanci ve zdravotním pojištění

Podmínky, za kterých se osoby považují ve zdravotním pojištění za zaměstnance, jsou specifikovány v ustanovení § 5 písm. a) z. č. 48/1997 Sb. Zde je současně taxativně vyjmenováno sedm skupin osob, které se z pohledu zdravotního pojištění za zaměstnance nepovažují.

Zaměstnavatel je povinen platit pojistné tehdy, jsou-li osobě jako zaměstnanci zúčtovány (mimo výjimek) příjmy ze závislé činnosti zdaňované podle § 6 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZDP), a dále v případě, kdy zúčtovaný příjem svojí výší povinnost placení pojistného zakládá. V právních podmínkách platných od 1. 1. 2024 se ve zdravotním pojištění za zaměstnance nepovažují například:

• osoby činné na základě dohody o provedení práce při příjmu nepřevyšujícím 10 000 Kč
• osoby činné na základě dohody o pracovní činnosti při příjmu nedosahujícím 4 000 Kč
• žáci nebo studenti s příjmy pouze za práci z praktického výcviku
• členové okrskových volebních komisí aj.

Upozorňujeme, že ve zdravotním pojištění se pro účel vzniku zaměstnání a posouzení osoby jako zaměstnance sčítají v rámci rozhodného období kalendářního měsíce příjmy z více dohod o pracovní činnosti nebo dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele.

Když osoba není ve zdravotním pojištění zaměstnancem, tak zaměstnavatel žádné povinnosti vůči zdravotní pojišťovně nemá. Pro pojištěnce tato skutečnost ovšem znamená, že si sám musí řešit svůj pojistný vztah jiným způsobem.

Poznámka:

S účinností od 1. 7. 2024 pravděpodobně dojde k významným změnám v postupech zaměstnavatele u dohod o provedení práce.   

Výkon samostatné výdělečné činnosti

Podnikatelský sektor představuje jednu ze skupin plátců pojistného, proto je specifikace osob samostatně výdělečně činných důležitá pro zdravotní pojištění, tedy i pro naplňování příjmové stránky systému.

Osobami samostatně výdělečně činnými jsou pro zdravotní pojištění určitě osoby podnikající na základě živnostenského oprávnění nebo koncesní listiny. Do konce roku 2021 byly ve výčtu osob samostatně výdělečně činných uvedeny v ustanovení § 5 písm. b) z. č. 48/1997 Sb. například osoby podnikající v zemědělství nebo společníci veřejných obchodních společností a komplementáři komanditních společností.

S účinnosti od 1. ledna 2022 je pro účely veřejného zdravotního pojištění osobou samostatně výdělečně činnou:

1. osoba vykonávající činnost, ze které plynou příjmy ze samostatné činnosti podle zákona o daních z příjmů,
2. spolupracující osoba osoby podle bodu 1, pokud na ni lze podle zákona o daních z příjmů rozdělovat příjmy a výdaje na jejich dosažení, zajištění a udržení,

zkrátka osoba s příjmy podle ustanovení § 7 ZDP.

Mezi OSVČ však ve zdravotním pojištění nepatří například osoby s příjmy:

• z kapitálového majetku. Za OSVČ se z pohledu zdravotního pojištění nepovažuje osoba s příjmy podle § 8 ZDP, kdy se jedná například o podíly na zisku společnosti, úroky, výhry a výnosy z vkladů, úroky a jiné výnosy z poskytnutých úvěrů nebo zápůjček, plnění ze soukromého životního pojištění nebo dávky penzijního připojištění se státním příspěvkem.
• z nájmu. Občan s příjmy z nájmu podle § 9 ZDP taktéž neplatí z těchto příjmů pojistné, ať už se jedná o příjmy z nájmu nemovitostí (případně jejich částí) nebo příjmy z nájmu věcí movitých. Podmínkou je, že nemovitost nesmí být zapsána v obchodním majetku.
• podle § 10 ZDP. Má-li pojištěnec v rozhodném období kalendářního roku příjmy vyjmenované v ustanovení § 10 ZDP, nepodléhají tyto povinnosti placení pojistného.

V případě souběhu zaměstnání s podnikáním je důležité, která činnost je pro pojištěnce hlavním zdrojem jeho příjmů. V této (hlavní) činnosti musí být dodrženo zákonné minimum, což je zajištěno tím, že buď zaměstnavatel odvádí pojistné alespoň z minimálního vyměřovacího základu platného pro zaměstnance nebo OSVČ hradí alespoň minimální zálohy.

Je-li samostatná výdělečná činnost vedlejším zdrojem příjmů, není povinností takto podnikající osoby platit zálohy a pojistné se doplácí jednorázově do osmi dnů po dni, ve kterém byl nebo měl být podán Přehled o výši daňového základu za uplynulé zdaňovací období.

Zálohy na pojistné včetně doplatku je zapotřebí platit včas a ve správné výši, jinak zdravotní pojišťovna vyčíslí dlužné pojistné a návazně doměří i penále. V případě souběžných příjmů musí být pojištěnec z titulu všech svých činností pojištěn u jedné zdravotní pojišťovny.

S účinností od 1. ledna 2021 má pojištěnec řádně vyřešen svůj pojistný vztah i tehdy, pokud je jako podnikatel činný v režimu paušální daně. Platba této osoby, ve které je zahrnuta daň a obě veřejnoprávní pojistná, je od 1. 1. 2023 stanovena pro tři pásma paušálního režimu.

Osoby, za které je plátcem pojistného stát

Pokud je pojištěnec registrován v příslušném kalendářním měsíci u zdravotní pojišťovny v kategorii osob, za které platí pojistné stát (a to i po část tohoto kalendářního měsíce nebo třeba i jen jeden den v měsíci), má v tomto kalendářním měsíci svůj pojistný vztah vyřešen. To znamená, že se o placení pojistného v tomto měsíci starat nemusí, platbu aktuálně (od 1. 1. 2024) ve výši 2 085 Kč provede ve prospěch zdravotní pojišťovny pojištěnce stát.

Pokud jsou pojištěnci, za které platí pojistné stát zaměstnáni, plní veškeré povinnosti vůči zdravotní pojišťovně zaměstnavatel, který jí – kromě placení pojistného – oznamuje zahájení nebo ukončení registrace zaměstnance (pojištěnce) v kategorii osob, za které je plátcem pojistného stát. Příslušné skutečnosti však musí zaměstnanec zaměstnavateli sdělit a dokladovat.  V opačném případě se takové osoby musí o oznámení „státní kategorie“ postarat samy.

Osoby, za které je plátcem pojistného stát, platí pojistné pouze tehdy, pokud jsou zaměstnány (pojistné odvádí zaměstnavatel), nebo když podnikají jako OSVČ. Při výdělečné činnosti této osoby tak obdrží zdravotní pojišťovna nejen pravidelnou platbu od státu, ale i od zaměstnavatele nebo od podnikající osoby. 

Kompletní výčet osob, za které je plátcem pojistného stát, naleznete ustanovení § 7 odst. 1 z. č. 48/1997 Sb.

Zvláštní skupina plátců pojistného

Touto speciální skupinou plátců jsou osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP). S účinností od 1. 7. 2002 se z hlediska zdravotního pojištění považuje za OBZP takový pojištěnec s trvalým pobytem na území České republiky, který nemá v rámci celého kalendářního měsíce příjmy ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti nebo není za něj plátcem pojistného stát. Jinak řečeno, pokud je pojištěnec v průběhu kalendářního měsíce alespoň jeden den registrován u zdravotní pojišťovny buď jako zaměstnanec nebo jako osoba samostatně výdělečně činná nebo je zařazen v některé ze skupin osob, za které platí pojistné stát, není (resp. nemůže být) v tomto měsíci OBZP. Do 30. 6. 2002 se mohl v této kategorii ocitnout pojištěnec i v případě, kdy nebyl zaměstnán, nepodnikal anebo za něj neplatil pojistné stát po dobu kratší než celý kalendářní měsíc, dokonce mohl být registrován v této skupině plátců pojistného u příslušné zdravotní pojišťovny třeba jen jeden kalendářní den.

Pojištěnec může být OBZP například tehdy, když pracuje na základě některé z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr a zúčtovaný příjem nezakládá účast na zdravotním pojištění.

Osoba bez zdanitelných příjmů může být současně členem volební komise, což nepřicházelo v úvahu od ledna 2008 do listopadu 2011.

OBZP platí pojistné měsíčně ve výši 13,5 % z minimální mzdy.

Kalendářní měsíc jako rozhodné období a pohledávky zdravotní pojišťovny

Jestliže má osoba ve zdravotním pojištění alespoň jeden celý kalendářní měsíc pojištěním nepokrytý, pak takový stav zdravotní pojišťovnu vždy zajímá, neboť v takových případech jí reálně mohou vzniknout pohledávky na pojistném a na penále. Proto zdravotní pojišťovny takovou osobu zpravidla nejprve vyzvou k dořešení pojistného vztahu, což může být například doložením pracovní smlouvy (zaměstnavatel osobu jako zaměstnance nepřihlásil) nebo předložením dokladu o studiu, o pobírání důchodu, o nároku na některou jinou „státní kategorii“ apod. Pokud se taková výzva nesetká s adekvátní odezvou, to znamená, že dotyčná osoba na kroky zdravotní pojišťovny nereaguje, zašle jí zdravotní pojišťovna vyúčtování, ze kterého zařazením pojištěnce do kategorie osoba bez zdanitelných příjmů (jinou možnost zdravotní pojišťovna ani nemá) reálně vznikne dluh na pojistném včetně penále. Jestliže pojištěnec tyto dluhy dobrovolně neuhradí, zdravotní pojišťovna je vyměří a po nabytí právní moci a vykonatelnosti rozhodnutí, nejsou-li v plné výši uhrazeny, přistoupí k jejich vymáhání.

Z výše uvedeného vyplývá, že zdravotní pojišťovna neřeší pojištěním nepokryté období kratší než celý kalendářní měsíc. To znamená, že například za měsíc leden neobdrží pojištěnec žádné upozornění či výzvu v situaci, kdy dne 31. 1. 2024:

• nastoupí do zaměstnání zakládajícího účast na zdravotním pojištění (s odvodem pojistného zaměstnavatelem) nebo
• začne podnikat jako OSVČ anebo
• mu vznikne nárok na zařazení do některé z kategorií osob, za které je plátcem pojistného stát (například je zaregistrován na Úřadě práce jako uchazeč o zaměstnání)

Na základě výše uvedeného platí, že období 1. 1. – 30. 1. zdravotní pojišťovnu fakticky nezajímá, neboť jí za toto období nemohou vzniknout pohledávky.